Haftpflicht-Schadenanzeige online - Versicherungsdienst Keller GmbH

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Versicherungsnehmer

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Straße, Nr.*

Plz, Ort*

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Art des Unternehmes/ Beruf/ Dienststelle*

Schadendaten

Versicherungsschein-Nr.*

Diese finden Sie auf Ihrem Versicherungsschein.

Schadentag*

Wann ist der Schaden entstanden?

Uhrzeit

Um welche Urzeit entstand der Schaden

Angaben zum Ort

Straße

Ort

Schadenverursacher

Schadenverursacher*

Wer hat den Schaden verursacht? (Name)

Verhältnis zum Schadenverursacher*

In welchem Verhältnis steht die schadenverursachende Person zu Ihnen? (z.B Ehegatte, Kind, Hausangestellte, Arbeitnehmer, sonstige in häuslicher Gemeinschaft lebende Person, fremde Person)

War Ihr Kind beteiligt*

geb. am*

Ist das Kind verheiratet?*

Ist das Kind volljährig und unverheiratet?*

Befindet sich das Kind in einer Schul- oder Berufsausbildung?*

ja, wenn es sich um eine anschließende Berufsausbildung handelt.

Bei Arbeiten im Rahmen einer Arbeitsgemeinschaft

Erfolgten die Arbeiten, in deren Verlauf der Schaden entstand, im Rahmen einer Arbeitsgemeinschaft mit anderen Firmen?*

Welcher Partner der Arbeitsgemeinschaft hat die kaufmännische Federführung?

Wurde der Schaden durch Tiere verursacht?*

Zu welchem Zweck halten Sie das Tier?*

Gibt es einer Hunderhalterhaftpflicht?

Welcher Rasse gehört das Tier an?

Bei Mischlingen kurze Beschreibung (Größe etc.)

Angaben zum Schadenhergang

Wie ereignete sich der Schaden?

Bitte ausführlic Schadenursache und Schadenhergang schildern. Bitte erstellen Sie außerhalb des Formulars eine Zeichnung und legen Sie diese dem Formular anbei.

Fühlen Sie sich schuldig?*

Wenn nein bitte begründen*

Angaben zu Zeugen

Zeuge A

Name, Vorname

Anschrift, Telefon

Zeuge B

Name, Vorname

Anschrift, Telefon

Gab es eine aufnehmende Polizeidienststelle?

Aufnehmende Polizeidienststelle*

Aktenzeichen / Tagebuch-Nr.

Angaben zu den Geschädigten

Geschädigter A

Name, Vorname*

Anschrift / Telefon

Geschädigter B

Name, Vorname

Anschrift / Telefon

Stand der Geschädigte in einem Arbeits- oder Lohnverhältnis zu Ihnen?*

Welche Stellung begleidete dieser?*

In welchem Verhältnis stehen Sie zu dem Geschädigten?*

Verwandschaftsgrad*

Lebt der Geschädigte mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt?*

Angaben zum Sachschaden / Personenschaden

Handelt es sich um einen Sachschaden oder Personenschaden oder beides?*

Sachschaden

Worin besteht der angerichtete Sachschaden*

Bitte bezeichnen Sie alle Teile, die beschädigt wurden, und machen Sie genaue Angaben über den Umfang der Beschädigung.

Ist eine Repartur möglich?*

Wann und zu welchem Preis wurde die beschädigte Sache angeschafft?*

War die beschädigte Sache von Ihnen gemietet, gespachtet, geliehen oder hatten Sie sie in Verwahrung?*

Wo befindet sich die geschädigte Sache?*

Sind Sie oder Ihre Mitarbeiter an oder mit der beschädigten Sache beruflich / gewerblich tätig geworden?*

Wie lautet der Auftrag Ihres Kunden an Sie? (Bitte Auttragsnummer beifügen)*

Sind bereits Ersatzansprüche an Sie gestellt worden?*

Bitte Unterlagen beifügen.

An wen soll die Auszahlung erfolgen?*

Wenn sonstiger Dritte, bitte Name und Vorname angeben.*

Die Zahlung erfolgt per Verechnungscheck. Biite genau Anschrift angeben.*

Falls Auszahlung an den Versicherungsnehmer erfolgen soll, bitte hierzu eine Begründung angeben und die Nachweise über die Auszahlung an den Geschädigten beifügen.

________________________________________________________ Datum, Ort & Unterschrift

Peronenschaden

Art der Verletzungen, Beruf und personliche Verhältnisse des Verletzten oder Getöteten. Alter, ledig oder verheiratet, Anzahl und Alter der Kinder.*

________________________________________________________ Datum, Ort & Unterschrift